ระบาด Opioid สามารถตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงกลับในการจัดการความเจ็บปวด

ไม่มี OxyContin ที่นี่ เจนนิเฟอร์เดอร์บัน / Flickr, CC BY-NCไม่มี OxyContin ที่นี่ เจนนิเฟอร์เดอร์บัน / Flickr, CC BY-NC

การละเมิด ผลิตภัณฑ์ฝิ่น ที่ได้รับจากโรงงาดำวันที่กลับ ศตวรรษแต่วันนี้ เรากำลังเห็นตัวอย่างแรกของการใช้ยาที่ถูกกฎหมายและสั่งจ่ายโดยมิชอบอย่างแพร่หลาย ซึ่งในขณะที่มีโครงสร้างคล้ายกับฝิ่นที่ผิดกฎหมาย เช่น เฮโรอีน ถูกนำมาใช้เพื่อการปฏิบัติทางการแพทย์ที่ดี

แล้วเรามาที่นี่ได้อย่างไร?

เราสามารถติดตามรากเหง้าของการแพร่ระบาดของโรคในปัจจุบัน ย้อนกลับไปถึงการเปลี่ยนแปลงที่มีเจตนาดีสองประการในการรักษาอาการปวด: การจดจำแต่เนิ่นๆ และการรักษาความเจ็บปวดในเชิงรุก และการแนะนำ OxyContin ซึ่งเป็นยาแก้ปวดกลุ่มฝิ่นที่ปลดปล่อยออกมาเป็นเวลานาน

ความเจ็บปวดเป็นสัญญาณชีพที่ห้า

สิบห้าปีที่แล้ว a รายงานโดยคณะกรรมาธิการร่วมว่าด้วยการรับรองระบบงานขององค์กรดูแลสุขภาพสมาคมการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับในระดับประเทศซึ่งให้การรับรองโรงพยาบาล เน้นว่าความเจ็บปวดไม่ได้รับการดูแลอย่างมากมายในสหรัฐอเมริกา รายงานแนะนำให้แพทย์ประเมินความเจ็บปวดเป็นประจำทุกครั้งที่มาพบผู้ป่วย นอกจากนี้ยังแนะนำว่า opioids สามารถใช้อย่างมีประสิทธิภาพและกว้างขึ้นโดยไม่ต้องกลัวการเสพติด สมมติฐานหลังนี้ผิดพลาดอย่างสิ้นเชิงดังที่เราเข้าใจแล้ว รายงานนี้เป็นส่วนหนึ่งของแนวโน้มด้านการแพทย์ในช่วงทศวรรษ 1980 และ 1990 ที่มุ่งรักษาอาการปวดในเชิงรุกมากขึ้น

รายงานดังกล่าวได้รับการเผยแพร่อย่างหนัก และวันนี้เป็นที่ทราบกันดีว่ารายงานดังกล่าวนำไปสู่การเผยแพร่จำนวนมาก และบางครั้งก็ไม่เหมาะสม เพิ่มขึ้น ในการใช้ยาโอปิออยด์ตามใบสั่งแพทย์เพื่อรักษาอาการปวด

เนื่องจากมีการกำหนด opioids มากขึ้นโดยแพทย์ที่มีความหมายบางคน ถูกเบี่ยง จากห่วงโซ่อุปทานที่ถูกกฎหมาย – ผ่านการโจรกรรมจากตู้ยาหรือการค้าในตลาดมืด – ไปจนถึงถนนสำหรับการใช้ที่ผิดกฎหมาย เมื่อมีการรั่วไหลของฝิ่นมากขึ้น ผู้คนจำนวนมากขึ้นก็เริ่มทดลองกับยาเหล่านี้เพื่อจุดประสงค์ด้านสันทนาการ

อุปทานที่เพิ่มขึ้นนี้อธิบายได้อย่างชัดเจนถึงส่วนใหญ่ของการระบาดของโรคฝิ่นในปัจจุบัน แต่ไม่ได้อธิบายทั้งหมด

การแนะนำ OxyContin®

ที่สอง ปัจจัยสำคัญ เป็นการแนะนำสูตรการปลดปล่อยยากลุ่มโอปิออยด์ ออกซีโคโดนที่ออกฤทธิ์ยาวนานในปี พ.ศ. 1996 คุณอาจรู้จักยานี้โดยใช้ชื่อทางการค้าว่า OxyContin. อันที่จริงคุณอาจถูกกำหนดหลังจากการผ่าตัด

ยานี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้บรรเทาอาการปวดได้ 12-24 ชั่วโมง แทนที่จะใช้เวลาเพียง XNUMX ชั่วโมงหรือมากกว่านั้นสำหรับสูตรการปลดปล่อยในทันที หมายความว่าผู้ป่วยที่มีอาการปวดสามารถรับประทานได้หนึ่งหรือสองเม็ดต่อวัน แทนที่จะต้องจำไว้ว่าให้ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ทันทีทุกๆ สี่ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น นอกจากนี้ยังหมายความว่าแท็บเล็ต OxyContin มี oxycodone จำนวนมาก - มากกว่าที่จะพบในแท็บเล็ตที่ปล่อยทันทีหลายตัว

และภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากที่ OxyContin ออกสู่ตลาด ผู้ใช้ยาตระหนักดีว่าการบดเม็ดยาอาจละเมิดสูตรการปลดปล่อยสารออกฤทธิ์นาน ทำให้ยาบริสุทธิ์มีจำหน่ายในปริมาณมาก ปราศจากสารเติมแต่งที่เป็นอันตราย เช่น อะเซตามิโนเฟน พบว่าระคายเคือง โดยเฉพาะถ้าฉีดเข้าเส้นเลือด. ทำให้เป็นตัวเลือกที่น่าสนใจสำหรับผู้ที่ต้องการสูดดมหรือฉีดยา น่าแปลกที่ทั้งผู้ผลิตและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาไม่ได้คาดการณ์ถึงความเป็นไปได้นี้

Purdue บริษัทที่ถือสิทธิบัตรยา ทำการตลาดต่อไปว่ามีศักยภาพในการละเมิดต่ำโดยเน้นว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องกินยาน้อยกว่าวันละสูตร

ภายในปี 2012 OxyContin เป็นตัวแทน ร้อยละ 30 ของตลาดยาแก้ปวด

การเปลี่ยนแปลงในการรักษาอาการปวดที่รายงานโดยคณะกรรมาธิการร่วมนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของจำนวนใบสั่งยา opioid ในสหรัฐอเมริกา และการเพิ่มขึ้นของใบสั่งยาสำหรับ opioid ขนาดสูงโดยเฉพาะนี้ช่วยในการแนะนำปริมาณยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เข้าสู่ตลาดอย่างไม่เคยปรากฏมาก่อน สร้างประชากรผู้ใช้ opioid ใหม่ทั้งหมด

เกี่ยวกับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์คืออะไร?

เมื่อเทียบกับเฮโรอีนและตราประทับที่มีอยู่ ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์คือ ถือว่าปลอดภัย. พวกเขามีความบริสุทธิ์และปริมาณที่สม่ำเสมอและสามารถหาได้ง่ายจากผู้ค้ายา อย่างน้อยตลอดช่วงทศวรรษ 1990 และ 2000 มีการตีตราทางสังคมเพียงเล็กน้อยที่ติดอยู่กับการกลืนยาที่ถูกกฎหมายซึ่งจัดหาให้ทางการแพทย์

การประชดที่นี่คือการใช้ยา opioid ในทางที่ผิดนั้นเกี่ยวข้องกับ an ผู้ใช้เฮโรอีนเพิ่มขึ้น. ผู้ที่ติดสารฝิ่นที่ต้องสั่งโดยแพทย์อาจลองใช้เฮโรอีนเพราะราคาถูกกว่าและหาซื้อได้ง่าย โดยมักใช้สลับกัน ซึ่งง่ายกว่าที่จะได้รับ. อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้ที่เปลี่ยนมาใช้เฮโรอีนเพียงอย่างเดียวนั้นค่อนข้างน้อย

บุคคลส่วนใหญ่ที่ใช้ยา opioid ในทางที่ผิดกลืนพวกเขาทั้งหมด ส่วนที่เหลือให้สูดดมหรือฉีดยาเหล่านี้ซึ่งมีความเสี่ยงมากกว่า ตัวอย่างเช่น การกรนนำไปสู่การทำลายของช่องจมูก ท่ามกลางปัญหาอื่นๆ ในขณะที่การฉีดเข้าเส้นเลือดดำ - และการใช้เข็มร่วมกันทั่วไป - สามารถแพร่เชื้อก่อโรคในเลือด เอชไอวี และ ไวรัสตับอักเสบ C (ปัจจุบันเป็น ปัญหาระดับชาติ ในสัดส่วนการแพร่ระบาด)

แม้ว่าผู้คนสามารถกินยาเข้าไปได้ แต่ศักยภาพในการเสพติดของยาที่ฉีดหรือพ่นออกมานั้นยิ่งใหญ่กว่ามาก มีหลักฐานที่ดีที่บ่งชี้ว่ายาที่ส่งผลกระทบต่อสมองอย่างรวดเร็ว ผ่านการสูดลมหายใจ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งโดยการฉีด IV คือ เสพติดมากขึ้น และเลิกยากขึ้น

เจ้าหน้าที่กำลังทำอะไรเพื่อหยุดการแพร่ระบาด?

รัฐบาลและหน่วยงานกำกับดูแล เช่น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กำลังพยายามควบคุมการแพร่ระบาด ส่วนหนึ่งโดยการกระชับการเข้าถึงยาฝิ่นที่ต้องสั่งโดยแพทย์ เพิ่งออกศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค แนวทางใหม่ในการสั่งจ่ายฝิ่นเพื่อรักษาอาการปวดเรื้อรังโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการล่วงละเมิดและการใช้ยาเกินขนาด ไม่ว่าคำแนะนำเหล่านี้จะได้รับการสนับสนุนจากสมาคมการแพทย์รายใหญ่หรือไม่ก็ตาม

ตัวอย่างเช่น มีการปราบปรามแพทย์ที่ผิดจรรยาบรรณทั้งในระดับท้องถิ่นและระดับประเทศ”โรงสีเม็ด” คลินิกที่มีวัตถุประสงค์เพียงเพื่อจัดหาใบสั่งยาฝิ่นให้กับผู้ใช้และตัวแทนจำหน่าย

นอกจากนี้ใบสั่งยา โปรแกรมตรวจสอบ ได้ช่วยระบุแนวทางการสั่งจ่ายยาที่ผิดปกติ

ใน 2010 สูตรป้องกันการละเมิด (ADF) ของ OxyContin ถูกปล่อยออกมาแทนที่สูตรเดิม ADF จะป้องกันไม่ให้ยา opioid เต็มขนาดถูกปล่อยออกมา หากยาเม็ดถูกบดหรือละลายในตัวทำละลายบางชนิด ซึ่งจะช่วยลดแรงจูงใจในการสูดดมหรือรับประทานยาทางหลอดเลือดดำ สูตรเหล่านี้ ได้ลดการละเมิดแต่พวกมันเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแก้ปัญหาการแพร่ระบาดได้ คนส่วนใหญ่ที่ติดยาฝิ่นที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะกลืนยาเม็ดแทนการสูดหรือฉีดยา และเทคโนโลยียับยั้งการล่วงละเมิดจะไม่ได้ผลเมื่อกลืนยาเข้าไปทั้งตัว

และเช่นเดียวกับการเปิดตัวสูตร OxyContin ดั้งเดิมในปี 1990 เว็บไซต์ต่าง ๆ เต็มไปด้วยผู้ใช้ยา โดยมีขั้นตอนที่จำเป็นในการ "เอาชนะ" กลไก ADF แม้ว่าจะต้องใช้แรงงานจำนวนมากและใช้เวลาเพิ่มขึ้นอีกเล็กน้อย

เราควรจำกัดการใช้ยาแก้ปวดฝิ่นหรือไม่?

หลังจากอ่านทั้งหมดนี้แล้ว คุณอาจสงสัยว่าทำไมเราไม่เพียงแค่ลดการใช้ฝิ่นในการจัดการความเจ็บปวดกลับไปสู่กระดูกเปล่า? การเคลื่อนไหวนี้จะช่วยลดอุปทานของฝิ่นได้อย่างแน่นอนและชะลอการเบี่ยงเบนที่หลีกเลี่ยงไม่ได้สำหรับวัตถุประสงค์ที่ไม่ใช่การรักษา อย่างไรก็ตามมันจะมาพร้อมกับราคาหนัก

ชาวอเมริกันหลายล้านคนต้องทนทุกข์ทรมานจากทั้งสองอย่าง ปวดเฉียบพลันหรือเรื้อรังและถึงแม้จะมีศักยภาพในการใช้ในทางที่ผิด แต่ยา opioid ยังคงเป็นยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในตลาดสำหรับการรักษาอาการปวด แม้ว่าจะมีบางคนที่ไม่เห็นด้วยกับการใช้ยาในระยะยาว

และคนส่วนใหญ่ที่ได้รับใบสั่งยาสำหรับ opioid อย่าพึ่งติด. การย้อนกลับไปเพื่อจำกัดการใช้การรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้บุคคลกลุ่มเล็กๆ นำไปใช้ในทางที่ผิด หมายความว่าผู้คนนับล้านจะไม่ได้รับการจัดการความเจ็บปวดอย่างเพียงพอ นี่เป็นการแลกเปลี่ยนที่ยอมรับไม่ได้

ยาแก้ปวดชนิดใหม่ที่สามารถรักษาอาการปวดได้เช่นเดียวกับยาฝิ่นแต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยมีไข้สูง ดูเหมือนจะเป็นทางออกที่ดี

เป็นเวลาเกือบ 100 ปีมาแล้วที่ความพยายามร่วมกันในการพัฒนายาเสพติดที่มีประสิทธิภาพทั้งหมดของยาที่มีอยู่ แต่ไม่มีศักยภาพที่จะใช้ในทางที่ผิด น่าเสียดายที่ความพยายามนี้สามารถสรุปได้อย่างปลอดภัยล้มเหลว กล่าวโดยย่อ ปรากฏว่าคุณสมบัติทั้งสอง – การบรรเทาอาการปวดและการใช้ในทางที่ผิด – เชื่อมโยงกันอย่างแยกไม่ออก

เพื่อประโยชน์ด้านสาธารณสุข เราต้องเรียนรู้วิธีที่ดีกว่าในการจัดการความเจ็บปวดด้วยยาเหล่านี้ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อให้ทราบว่าบุคคลใดมีแนวโน้มที่จะใช้ยาของตนในทางที่ผิด ก่อนเริ่มการบำบัดด้วยฝิ่น

เกี่ยวกับผู้เขียน

Theodore Cicero ศาสตราจารย์ด้านจิตวิทยา มหาวิทยาลัยวอชิงตันในเซนต์หลุยส์ ปัจจุบันเขามีส่วนร่วมในโครงการเฝ้าระวังหลังการขายหลายโครงการเพื่อประเมินการใช้สารเตรียมยาฝิ่นที่วางตลาดใหม่ในทางที่ผิด แม้ว่าโปรแกรมการเฝ้าระวังเหล่านี้เป็นส่วนสำคัญของการอนุมัติยาทั้งหมดที่มีศักยภาพในทางที่ผิดและมีความสำคัญอย่างยิ่งในสิทธิของตนเอง

Matthew S. Ellis ผู้จัดการห้องปฏิบัติการทางคลินิก มหาวิทยาลัย Washington ในเมืองเซนต์หลุยส์

บทความนี้เดิมปรากฏบนสนทนา

หนังสือที่เกี่ยวข้อง:

at ตลาดภายในและอเมซอน

 

คุณอาจจะชอบ

ติดตาม InnerSelf บน

ไอคอน Facebookไอคอนทวิตเตอร์ไอคอน YouTubeไอคอน instagramไอคอน pintrestไอคอน RSS

 รับล่าสุดทางอีเมล

นิตยสารรายสัปดาห์ แรงบันดาลใจทุกวัน

ภาษาที่ใช้ได้

enafarzh-CNzh-TWdanltlfifrdeeliwhihuiditjakomsnofaplptroruesswsvthtrukurvi

เสียงภายใน

จันทรุปราคา 12 พฤษภาคม 2022
ภาพรวมโหราศาสตร์และดวงชะตา: 23 - 29 พฤษภาคม 2022
by แพม ยังฮันส์
วารสารโหราศาสตร์รายสัปดาห์นี้อิงตามอิทธิพลของดาวเคราะห์ และนำเสนอมุมมองและ...
05 21 สร้างจินตนาการใหม่ในช่วงเวลาอันตราย 5362430 1920
ตอกย้ำจินตนาการในช่วงเวลาอันตราย
by เนเชอเรซ่า กาเบรียล เครม
ในโลกที่มักดูเหมือนตั้งใจจะทำลายตัวเอง ฉันพบว่าตัวเองกำลังดูแลความงาม -- แบบ...
กลุ่มคนหลายเชื้อชาติยืนถ่ายรูปหมู่
เจ็ดวิธีที่คุณสามารถแสดงความเคารพต่อทีมที่หลากหลายของคุณ (วิดีโอ)
by Kelly McDonald
ความเคารพมีความหมายอย่างลึกซึ้ง แต่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ในการให้ ต่อไปนี้คือวิธีที่คุณสามารถสาธิตได้ (และ...
ช้างกำลังเดินอยู่หน้าพระอาทิตย์ตกดิน
ภาพรวมโหราศาสตร์และดวงชะตา: 16 - 22 พฤษภาคม 2022
by แพม ยังฮันส์
วารสารโหราศาสตร์รายสัปดาห์นี้อิงตามอิทธิพลของดาวเคราะห์ และนำเสนอมุมมองและ...
ภาพของ Leo Buscaglia จากปกหนังสือของเขา: Living, Loving and Learning
วิธีเปลี่ยนชีวิตของใครบางคนในไม่กี่วินาที
by จอยซ์ วิสเซลล์
ชีวิตของฉันเปลี่ยนไปอย่างมากเมื่อมีคนเอาวินาทีนั้นมาชี้ให้เห็นความงามของฉัน
ภาพถ่ายรวมของจันทรุปราคาเต็มดวง
ภาพรวมโหราศาสตร์และดวงชะตา: 9 - 15 พฤษภาคม 2022
by แพม ยังฮันส์
วารสารโหราศาสตร์รายสัปดาห์นี้อิงตามอิทธิพลของดาวเคราะห์ และนำเสนอมุมมองและ...
05 08 พัฒนาความคิดเห็นอกเห็นใจ 2593344 เสร็จสมบูรณ์
การพัฒนาการคิดเห็นอกเห็นใจต่อตนเองและผู้อื่น
by Marie T. Russell, InnerSelf.com
เวลาคนพูดถึงความเห็นอกเห็นใจ ส่วนใหญ่จะหมายถึงการเห็นอกเห็นใจผู้อื่น...เพื่อ...
ผู้ชายกำลังเขียนจดหมาย
เขียนความจริงและปล่อยให้อารมณ์ไหล
by บาร์บาร่าเบอร์เกอร์
การเขียนสิ่งต่าง ๆ เป็นวิธีที่ดีในการฝึกพูดความจริง
เปลี่ยนมนุษยชาติด้วยการเป็นทั้งตัว
การเปลี่ยนแปลงมนุษยชาติโดยการกลายเป็นทั้งหมด
by ไอลีน เวิร์คแมน
ถ้าเราได้เรียนรู้อะไรมาบ้าง ก็คือเราสร้างสิ่งที่เราไม่ได้ให้รางวัลน้อยลง และสิ่งที่มากขึ้น...
เมื่อคุณถูกปฏิเสธ จงกล่าวขอบคุณ
เมื่อคุณถูกปฏิเสธ จงกล่าวขอบคุณ
by รับบีแดเนียล โคเฮน
คุณเคยคิดไหมว่าคุณกำลังมีความรักเพียงเพื่อให้คนที่คุณชื่นชมบอกว่าเขาหรือเธอต้องการ...
หน้าเด็กเศร้าในเขตสงคราม
สุขภาพจิตของเราและสงครามในยูเครน (วิดีโอ)
by บาร์บาร่าเบอร์เกอร์
อย่างที่ไม่เคยมีมาก่อนที่เราจะได้เห็น รู้สึก และสัมผัสได้ถึงความหายนะและ...

อ่านมากที่สุด

การสร้างสภาพแวดล้อมใหม่ 4 14
วิธีที่นกพื้นเมืองกลับมาสู่ป่าในเมืองที่ได้รับการฟื้นฟูของนิวซีแลนด์
by Elizabeth Elliot Noe, มหาวิทยาลัยลินคอล์นและคณะ
การทำให้เป็นเมืองและการทำลายแหล่งที่อยู่อาศัยเป็นภัยคุกคามที่สำคัญต่อนกพื้นเมือง...
เรื่องราวของความทุกข์ทรมานและความตายเบื้องหลังการห้ามทำแท้งของไอร์แลนด์และการถูกกฎหมายที่ตามมา
เรื่องราวของความทุกข์ทรมานและความตายเบื้องหลังการห้ามทำแท้งของไอร์แลนด์และการถูกกฎหมายที่ตามมา
by Gretchen E. Ely มหาวิทยาลัยเทนเนสซี
หากศาลฎีกาสหรัฐคว่ำ Roe v. Wade คำตัดสินของ 1973 ที่ทำให้การทำแท้งถูกกฎหมายใน...
คุณต้องการนอนเท่าไหร่ 4 7
คุณต้องการนอนมากแค่ไหน
by Barbara Jacquelyn Sahakian มหาวิทยาลัยเคมบริดจ์ และคณะ
พวกเราส่วนใหญ่มีปัญหาในการคิดให้ดีหลังจากนอนหลับไม่สนิทในตอนกลางคืน – รู้สึกมีหมอกหนาและทำงานไม่สำเร็จ...
สังคมที่ไว้วางใจก็มีความสุข 4 14
เหตุใดสังคมที่ไว้วางใจจึงมีความสุขโดยรวม
by เอนจามิน แรดคลิฟฟ์ มหาวิทยาลัยนอเทรอดาม
มนุษย์เป็นสัตว์สังคม ซึ่งหมายความว่า เกือบจะเป็นเรื่องของความจำเป็นเชิงตรรกะ ที่มนุษย์...
ประโยชน์ของน้ำเลมอน 4 14
น้ำมะนาวจะดีท็อกซ์หรือเติมพลังให้คุณหรือไม่?
by Evangeline Mantzioris มหาวิทยาลัยเซาท์ออสเตรเลีย
หากคุณเชื่อว่าเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ ในโลกออนไลน์ การดื่มน้ำอุ่นกับน้ำมะนาว...
กลุ่มคนหลายเชื้อชาติยืนถ่ายรูปหมู่
เจ็ดวิธีที่คุณสามารถแสดงความเคารพต่อทีมที่หลากหลายของคุณ (วิดีโอ)
by Kelly McDonald
ความเคารพมีความหมายอย่างลึกซึ้ง แต่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ในการให้ ต่อไปนี้คือวิธีที่คุณสามารถสาธิตได้ (และ...
เศรษฐกิจ 4 14
5 สิ่งที่นักเศรษฐศาสตร์รู้ แต่ฟังดูผิดสำหรับคนส่วนใหญ่
by Renaud Foucart มหาวิทยาลัยแลงคาสเตอร์
สิ่งที่น่าสงสัยเกี่ยวกับอาชีพของเราคือเมื่อเรานักเศรษฐศาสตร์เชิงวิชาการส่วนใหญ่เห็นด้วยกับแต่ละ...
เรียนรู้ที่จะใส่ใจ 4 14
กลยุทธ์และการแฮ็กชีวิตเหล่านี้สามารถช่วยทุกคนที่มีปัญหาเรื่องสมาธิ
by Rob Rosenthal มหาวิทยาลัยโคโลราโด
เนื่องจากกระแสตอบรับเชิงลบอย่างต่อเนื่องที่ผู้คนได้รับเกี่ยวกับประสิทธิภาพการทำงานของพวกเขา...

ทัศนคติใหม่ - ความเป็นไปได้ใหม่

InnerSelf.comClimateImpactNews.com | InnerPower.net
MightyNatural.com | WholisticPolitics.com | ตลาด InnerSelf
ลิขสิทธิ์© 1985 - 2021 InnerSelf สิ่งพิมพ์ สงวนลิขสิทธิ์.