Harold Shipman นักฆ่าที่อุดมสมบูรณ์ที่สุดของสหราชอาณาจักรจะเป็น 70 ในปีนี้หากเขาไม่ได้ฆ่าตัวตาย 16 เมื่อหลายปีก่อนใน คุกเวก. เขาจัดการเพื่อฆ่าผู้หญิงอย่างน้อย 250 โดยไม่ต้องสงสัย เสียงนกหวีดดังขึ้นโดยญาติของหนึ่งในเหยื่อ เหตุใดจึงไม่เป็นกรณีที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพหยิบขึ้นมาและมีผู้เสียชีวิตผิดธรรมชาติอีกกี่คนที่พลาดอย่างเป็นทางการ?

เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพทำอะไร

เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพเป็นเจ้าหน้าที่ตุลาการอิสระซึ่งได้รับการแต่งตั้งและจ่ายโดยหน่วยงานท้องถิ่นที่เกี่ยวข้อง เขาหรือเธอมักจะเป็นทนายหรือหมอยืนห้าปีถึงแม้ว่าการนัดหมายใหม่ทั้งหมดจะต้องมีคุณสมบัติตามกฎหมาย หน้าที่ของพวกเขาคือการสืบสวนการเสียชีวิตที่รุนแรงผิดธรรมชาติหรือไม่ทราบสาเหตุเพื่อดูว่าใครเป็นผู้ตายเมื่อใดและที่ไหนที่พวกเขาตายและที่สำคัญที่สุดพวกเขาตายอย่างไร

มีผู้เสียชีวิตประมาณ 507,000 ทุกปีในอังกฤษและเวลส์ซึ่งจะมีการรายงานเกี่ยวกับ 45% แก่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ และในปัจจุบันมี 96 แยกพื้นที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพในพื้นที่แต่ละคนมีเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพอาวุโสของตัวเอง

เวลาสำหรับการเปลี่ยนแปลง

ความล้มเหลวของระบบเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพในกรณี Shipman ทำให้มีการรีวิวสองครั้ง: แม่บ้าน Janet Smith และหนึ่งโดย ทอมลูซ. ความคิดเห็นทั้งสองพบว่ามีวิธีการไม่สอดคล้องกันระหว่างพื้นที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพและทั้งสองฝ่ายได้ให้คำแนะนำแก่รัฐบาลว่าจำเป็นต้องให้บริการเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพในระดับชาติอย่างเป็นอิสระ

Harold Shipman รอยเตอร์ส

แต่คำแนะนำนั้นก็ถูกเพิกเฉยและเราก็ยังคงติดอยู่กับเศษซากของระบบการแยกส่วนแบบเก่าของ 800 ปีที่มีมาตรฐานที่หลากหลาย ไม่ว่าจะมีการตรวจสอบความตายวิธีการสอบสวนหรือไม่เปิดการไต่สวนและแม้ว่าการจำแนกความตายแตกต่างกันอย่างมากจากเขตอำนาจศาลหนึ่งไปยังอีกเขตอำนาจศาล เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องมีมาตรฐานที่สอดคล้องกันเนื่องจากกระบวนการชี้ให้เห็นว่าพลเมืองเพื่อนของเราละทิ้งชีวิตด้วยวิธีที่ผิดปกติและมักจะป้องกันได้

เราควรคาดหวังสองสิ่งจากกระบวนการ: การเสียชีวิตที่คล้ายกันในสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกันควรได้รับการปฏิบัติเหมือนกันทั่วพื้นที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพและหมวดหมู่ที่การเสียชีวิตควรมีความสัมพันธ์ที่ใกล้เคียงที่สุดกับสถานการณ์การตายของพวกเขา

ข้อสรุปที่แตกต่างกัน

เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพมีการตัดสินใจหลักสามประการในการตัดสินใจเมื่อความตายเกิดขึ้น ก่อนอื่นพวกเขาควรยอมรับความตายเพื่อทำการสอบสวนหรือไม่? หลักการทั่วไปคือถ้าการตายนั้นรุนแรงผิดธรรมชาติหรือไม่ทราบสาเหตุก็ควรได้รับการตรวจสอบ อย่างไรก็ตามกฎการรายงานในพื้นที่หมายความว่าสิ่งที่พิจารณาว่ามีความรุนแรงหรือไม่เป็นธรรมชาตินั้นแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ ฉันตรวจสอบข้อมูลสำหรับ ระยะเวลาสิบปีจาก 2000-2010 และพบว่ามีการรายงานการเสียชีวิตจำนวนมากอย่างไม่น่าเชื่อจนถึงเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพจากเพียงแค่ 12% ของการเสียชีวิตทั้งหมดในบางพื้นที่ถึง 87% ในที่อื่น ๆ มันไม่น่าเป็นไปได้ที่สิ่งนี้จะแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติในสัดส่วนของการเสียชีวิตที่รุนแรงและผิดธรรมชาติในแต่ละพื้นที่

ประการที่สองเมื่อตรวจสอบเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพจะต้องตัดสินใจว่าจะเปิดการพิจารณาคดีหรือไม่ การไต่สวนจะเปิดขึ้นเมื่อเหตุผลดั้งเดิมในการยอมรับความตายสำหรับการสอบสวน - สาเหตุรุนแรงผิดธรรมชาติหรือไม่ทราบ - ยังคงมีอยู่หลังจากการสอบสวนเบื้องต้น ข้อมูลสำหรับช่วงเวลาเดียวกันแสดงให้เห็นว่าผู้เสียชีวิตที่กำลังจะไต่สวนอยู่ในช่วงตั้งแต่ 6% ในบางพื้นที่ถึง 29% ในที่อื่น ๆ

การตัดสินใจครั้งที่สามและครั้งสุดท้ายสำหรับเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพคือการตัดสินคดีที่เหมาะสมสำหรับการเสียชีวิต มีหกคำตัดสินร่วมกัน (ตอนนี้รู้จักกันในชื่อ "บทสรุป"): สาเหตุตามธรรมชาติการตายโดยไม่ได้ตั้งใจฆ่าตัวตายโรคอุตสาหกรรมคำตัดสินแบบเปิดและคำสั่ง "บรรยาย" ที่ใช้กันมากขึ้นซึ่งสถานการณ์ของความตายถูกบันทึกไว้ในเรื่องสั้น

คุณอาจคิดว่าพื้นที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพจะมีประวัติผู้พิพากษาที่คล้ายกัน แต่ที่จริงแล้วสิ่งเหล่านี้แตกต่างกันมาก ตัวอย่างเช่นคำตัดสินของคำบรรยายสำหรับรอบระยะเวลา 2000-2010 อยู่ในช่วงเกือบเป็นศูนย์ในบางพื้นที่เช่น Carmarthenshire ทางตะวันตกเฉียงใต้ของเวลส์ถึง 46% ของคำตัดสินทั้งหมดที่ส่งคืนในอีก (เบอร์มิงแฮมและโซลิฮุล) และในเซาท์ชร็อพเชียร์มีเพียงผู้พิพากษาคดีเพียงร้อยละ 3% เท่านั้นที่ถูกบันทึกไว้ว่าเป็นผู้เสียชีวิตตามธรรมชาติในขณะที่คำตัดสินดังกล่าวคิดเป็นร้อยละ 52 ที่เหลือเชื่อของข้อสรุปการไต่สวนทั้งหมด อัตราการฆ่าตัวตายอยู่ระหว่าง 4% ถึง 27%

ปัญหายังคงดำเนินต่อไป

แม้ว่างานวิจัยของฉันจะตรวจสอบข้อมูลจนถึง 2010 ซึ่งเป็นข้อมูลล่าสุด สถิติของรัฐบาล เปิดเผยว่าความไม่สอดคล้องในการรายงานยังดำเนินต่อไป อัตราการรายงานในท้องถิ่นสำหรับ 2014 อยู่ในช่วงตั้งแต่ 24% ถึง 96% ของการเสียชีวิตทั้งหมดและการสอบถามอยู่ระหว่าง 5% ถึง 22% ของการเสียชีวิตทั้งหมดที่รายงาน เป็นครั้งแรกที่กระทรวงยุติธรรมรายงานแสดงหลักฐานของความแตกต่างของท้องถิ่นในการเลือกคำพิพากษาแสดงให้เห็นว่าอัตราการฆ่าตัวตายในช่วงปีตั้งแต่ 4% ของคำตัดสินทั้งหมด (ในปีเตอร์โบโรห์) ถึง 31% (ในซัสเซ็กซ์ตะวันออกและ Ceredigion เวลส์)

มันเป็นเรื่องสำคัญไหม ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างกว้างขวางทั่วประเทศพิสูจน์ว่าพื้นที่ชันสูตรศพทั้งหมดไม่สามารถสร้างสมดุลที่เหมาะสมระหว่างความต้องการของรัฐและสิทธิของผู้ถูกปลิดชีพ สาเหตุของการเสียชีวิตซึ่งได้รับการจำแนกอย่างถูกต้องและแนวทางที่สอดคล้องกันนั้นเป็นจุดเริ่มต้นในการกำหนดลำดับความสำคัญสำหรับนโยบายทางสังคมและการแพทย์เชิงป้องกัน ผู้ถูกปลิดชีพและความสามารถของเราในการป้องกันการเสียชีวิตในอนาคตไม่ได้รับการบริการที่ดี ใช่มันเป็นเรื่องสำคัญ