สุขภาพในชนบทของอเมริกาล้มเหลว และการยกเลิกพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) หากไม่มีสิ่งทดแทนที่เพียงพออาจพิสูจน์ได้ว่าหายนะ รายงานประจำเดือนธันวาคม 2016 จากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคพบว่า นับเป็นครั้งแรกในรอบ 20 ปี ที่อายุขัยในสหรัฐอเมริกามี ปรับตัวลดลงโดยเฉพาะใน เมืองเล็กและพื้นที่ชนบทที่ผู้คนเสียชีวิตในอัตราที่สูงกว่ามาก. เทรนด์ที่น่าตกใจนี้คือ ส่วนหนึ่งโดยเพิ่มอัตราการตาย อัตราสำหรับคนผิวขาว ชนชั้นแรงงาน หลายคนอาศัยอยู่ในชนบทของอเมริกา

ไม่มีตัวบ่งชี้ความเป็นอยู่ที่ดีไปกว่าอายุขัยและ การพลิกกลับเช่นนี้ไม่ปกติ สำหรับประเทศร่ำรวยที่คนรุ่นหลัง ๆ มีอายุยืนยาวขึ้น สิ่งนี้ยังคงเป็นจริงสำหรับประชากรกลุ่มน้อยที่อ่อนแอในอเมริกาเช่น คนผิวดำและฮิสแปนิก ยังคงได้รับอายุขัยแม้ในขณะที่ประสบกับความไม่เท่าเทียมกันทางสุขภาพที่สำคัญ

อายุขัยเฉลี่ยที่ลดลงในพื้นที่ชนบทนี้เชื่อมโยงกับอัตราการเจ็บป่วยเรื้อรัง โรคอ้วน การใช้ยาเกินขนาด โรคพิษสุราเรื้อรัง ความเจ็บป่วยทางจิต และการฆ่าตัวตายที่สูงขึ้น อัตราการเสียชีวิตเป็นที่น่าสังเกตมากที่สุดสำหรับผู้หญิงผิวขาวในชนบท ซึ่งตอนนี้มีแนวโน้มมากกว่าคุณย่ามาก ป่วยเป็นโรคอ้วน สูบบุหรี่ และโรคพิษสุราเรื้อรัง. อัตราการติดฝิ่นที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้ การเพิ่มขึ้นของการพึ่งพายาในทารกแรกเกิด เกิดมาเพื่อแม่ในชนบท นอกจากนี้ อุตสาหกรรมที่ลดน้อยลงในชุมชนเหล่านี้จำกัดการเข้าถึงทั้งการจ้างงานและการดูแลสุขภาพ

โดยรวมแล้ว การขยายตัวของ Medicaid ผ่าน ACA ส่งผลให้ กำไรที่สำคัญ สู่การพัฒนาสุขภาพของประชากรในชนบทโดยการขยายความคุ้มครองการประกันและการรักษาเสถียรภาพของโรงพยาบาลในชนบท

การยกเลิกการขยายและการล่มสลายของ Medicaid ของตลาดประกันภัยส่วนบุคคล ซึ่งอาจเกิดขึ้นโดยเป็นส่วนหนึ่งของการยกเลิก ACA อาจคุกคามความก้าวหน้าของประเทศในการพัฒนาสุขภาพของอเมริกาในชนบท

ในฐานะแพทย์ด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เราปฏิบัติต่อผู้ป่วยจากหลากหลายเชื้อชาติ ชนชั้น ภูมิศาสตร์ และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม – และเราทราบโดยตรงว่าการสูญเสียการเข้าถึงบริการสุขภาพสามารถทำลายล้างประชากรกลุ่มเปราะบางได้อย่างไร เราอธิบายว่าทำไมการยกเลิกองค์ประกอบพื้นฐานของ ACA หรือที่เรียกกันทั่วไปว่า Obamacare จะเป็นหายนะที่ไม่ซ้ำแบบใครต่อสุขภาพของประชากรในชนบท

สุขภาพชนบทได้รับ

ไม่น่าแปลกใจเลยที่ชาวอเมริกันในชนบทประสบกับ อัตราการได้รับความคุ้มครองสูงสุด ผ่าน อสม. พวกเขามีแนวโน้มที่จะมี การเข้าถึงไม่เพียงพอ เพื่อการดูแลสุขภาพราคาไม่แพงเป็นเวลาหลายปี การเพิ่มขึ้นอย่างมากของการประกันนี้ส่งผลให้ชุมชนเหล่านี้มีสุขภาพที่ดีขึ้น

ตัวอย่างเช่น ในอาร์คันซอและเคนตักกี้ การขยายตัวของ Medicaid ทำให้คนน้อยลง การข้ามยาเนื่องจากค่าใช้จ่าย ความยากลำบากในการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ลดลง และการไปพบแพทย์เป็นประจำสำหรับการเจ็บป่วยเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น

อย่างไรก็ตาม การดูแลสุขภาพในพื้นที่ชนบทภายใต้ ACA ก็เผชิญกับความท้าทายที่สำคัญเช่นกัน ขณะนี้ตลาดการดูแลสุขภาพมีการบูรณาการมากขึ้น โดยมุ่งเน้นที่การย้ายออกจากบริการฟรีและไปสู่รูปแบบการดูแลที่ประสานกันและการชำระเงินตามมูลค่า การดูแลแบบเน้นคุณค่า เชื่อมโยงการชำระเงินกับผลลัพธ์ของประชากรที่ดีขึ้น. แนวความคิดที่เป็นนวัตกรรมนี้ได้อยู่ในรูปแบบของ องค์กรดูแลรับผิดชอบ (ACOs) - โดยที่กลุ่มแพทย์หรือโรงพยาบาลมารวมตัวกันเพื่อประสานการดูแลผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งพร้อมรับเงินคืนผ่าน รวมการชำระเงิน. การชำระเงินแบบรวมเป็นวิธีการชำระเงินคืนสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพ โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลอื่น ๆ ที่ผู้ให้บริการดูแลได้รับการชำระเงินสำหรับบริการทั้งหมดเพื่อรักษาสภาพที่กำหนด ซึ่งแตกต่างจากค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ซึ่งจะคืนเงินให้ผู้ให้บริการสำหรับแต่ละบริการ นั่นคือ การเข้าชม การรักษา หรือการทดสอบแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยอาจได้รับ แม้ว่าเป้าหมายคือการลดความซ้ำซ้อนของบริการในขณะที่ให้การดูแลที่มีคุณภาพสูง แต่บริการเหล่านี้ได้รับการออกแบบโดยคำนึงถึงประชากรในเมืองใหญ่ - เนื่องจากต้องอาศัยประชากรผู้ป่วยจำนวนมาก

ด้วยความท้าทายของการดูแลสุขภาพในชนบทในการดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยในพื้นที่ที่มีความหนาแน่นของประชากรต่ำ แบบจำลองตามมูลค่าเหล่านี้ แปลไม่เก่ง สู่ชนบท ซึ่งอาจส่งผลให้ลดการจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลในชนบทอย่างไม่เป็นธรรม เหลือเงินน้อยลงสำหรับการอัพเกรดเทคโนโลยีและโครงสร้างพื้นฐานที่จำเป็นมาก

นอกจากนี้ ตลาดประกันภัยในชนบทหลายแห่งกำลังเผชิญกับอัตราการออกกลางคันของผู้ประกันตนที่เพิ่มขึ้นและเบี้ยประกันที่เพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากต้นทุนที่สูงกว่าที่คาดไว้ นี่เป็นเพราะประชากรในชนบทป่วยหนักกว่าที่ใคร ๆ ตระหนัก ตัวอย่างเช่น, ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการแลกเปลี่ยนประกันในเวสต์เวอร์จิเนีย มีโอกาสเป็นโรคหัวใจมากกว่าร้อยละ 88 มีโอกาสเป็นโรคความดันโลหิตสูงร้อยละ 69 และมีโอกาสเป็นโรคไตมากกว่าร้อยละ 110 เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการประกันโดยเอกชน

ที่สำคัญยิ่งกว่านั้นเรากำลังเผชิญกับa วิกฤตการปิดโรงพยาบาลในชนบท. ต้นเหตุคือ ซับซ้อนแต่กว่าร้อยละ 70 ของการปิดกิจการเกิดขึ้นในรัฐที่ไม่ได้ขยายโครงการ Medicaid ซึ่งดูเหมือนว่าจะเชื่อมโยงกับการเงินที่ดีขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลในรัฐที่มีการขยายตัว การดูแลที่ไม่ได้รับการชดเชยน้อยลง.

จะทำอย่างไร?

เพื่อปรับปรุงสุขภาพในชนบท การรักษาการขยายตัวของ Medicaid เป็นสิ่งสำคัญ เราต้องหาวิธีที่จะขยายความครอบคลุมสำหรับส่วนที่เหลือของอเมริกาในชนบท – สองในสามของคนที่ไม่มีประกันในพื้นที่ชนบทอาศัยอยู่ในรัฐที่ไม่มีการขยายตัว. ณ วันที่ 1 มกราคม 2017 มี 19 รัฐที่ยังไม่ได้ขยายโครงการ Medicaid รัฐเหล่านี้ส่วนใหญ่มีประชากรในชนบทจำนวนมาก รวมทั้งรัฐในภาคใต้ตอนล่างและรัฐทางตะวันตกทางตอนใต้ของมลรัฐนอร์ทดาโคตา

ทางเลือกหนึ่งข้างหน้าคือการสนับสนุนให้รัฐสมัครขอยกเว้นพิเศษ หรือการยกเว้น 1115 ซึ่งทำให้รัฐดำเนินการขยาย Medicaid ได้อย่างยืดหยุ่นมากขึ้น สำหรับบางรัฐ วิธีนี้ช่วยให้ขยายความครอบคลุมภายใต้โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลได้ในลักษณะที่ปรับให้เข้ากับข้อมูลประชากรและค่านิยมเฉพาะของแต่ละรัฐมากขึ้น ตัวอย่างเช่น การเปลี่ยนแปลงมีตั้งแต่ แรงจูงใจในพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพ ที่ลดเบี้ยประกันในไอโอวาเพื่ออนุญาต การแบ่งปันต้นทุนที่สูงขึ้น กว่าที่ได้รับอนุญาตภายใต้กฎของรัฐบาลกลางสำหรับการใช้ห้องฉุกเฉินที่ไม่ฉุกเฉินในรัฐอินเดียนา

เรายังไม่ทราบว่าการอภิปรายเกี่ยวกับการยกเลิกและแทนที่ ACA จะดำเนินไปอย่างไร กระนั้น เรารู้ว่าทางเลือกที่เสนอบางส่วนอาจส่งผลให้เกิดอันตรายอย่างแท้จริงต่อรัฐในชนบท - ที่ชัดเจนที่สุดคือการยกเลิกการขยายโครงการ Medicaid นอกจากนี้ยังมีการหารือเกี่ยวกับทุนบล็อกเป็นวิธีการควบคุมค่าใช้จ่ายของ Medicaid เหล่านี้คือ ทุนโครงการจากรัฐบาลกลาง ที่ให้จำนวนเงินคงที่ต่อปีแก่รัฐเพื่อใช้ในโครงการเฉพาะ แต่อาจส่งผลให้ประชากรในชนบทละเลย เนื่องจากทุนบล็อกจำกัดจำนวนเงินที่รัฐต้องใช้กับประชากรที่มีช่องโหว่ พวกเขาอาจ มองข้ามวัตถุประสงค์ระดับชาติ เช่น การดูแลชุมชนในชนบทและชุมชนที่ยากจน

อันตรายข้างหน้า?

การยกเลิกการขยายโครงการ Medicaid และตลาดส่วนตัวโดยทันทีโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรอบคอบและแผนที่ครอบคลุมเพื่อรักษาความคุ้มครองการประกันสุขภาพจะส่งผลให้เกิดความหายนะต่อสุขภาพในชนบท

จะส่งผลให้อัตราผู้เอาประกันภัยลดลงอย่างกะทันหัน ส่งผลให้มีการดูแลโดยไม่ได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นอย่างมาก ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะขับเคลื่อนต่อไป การปิดโรงพยาบาลในชนบท. สิ่งนี้จะส่งผลให้เกิดวิกฤตการเข้าถึงบริการดูแลฉุกเฉินและเป็นอันตรายต่อเศรษฐกิจในชนบท ประณามชาวอเมริกันในชนบทที่มีวงจรสุขภาพที่ย่ำแย่และความยากจนที่ไม่อาจแตกหักได้ อัตลักษณ์อเมริกันมีความปรารถนาอย่างแรงกล้าที่จะปกป้องผู้ที่อ่อนแอที่สุดของเรา – แต่เราต้องลงมือตอนนี้เพื่อรักษาดินแดนของเรา

เกี่ยวกับผู้เขียน

Margaret Greenwood-Ericksen, นักวิชาการคลินิกแห่งชาติ, อาจารย์คลินิก, ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน, โรงเรียนแพทย์มหาวิทยาลัยมิชิแกน, มหาวิทยาลัยมิชิแกน และมาชิด อาบีร์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ มหาวิทยาลัยมิชิแกน

บทความนี้ถูกเผยแพร่เมื่อวันที่ สนทนา. อ่าน บทความต้นฉบับ.

หนังสือที่เกี่ยวข้อง:

at ตลาดภายในและอเมซอน