เมื่อจุดสนใจเปลี่ยนจากการประชุมพรรครีพับลิกันเป็นพรรคประชาธิปัตย์ แผนการปฏิรูปการดูแลสุขภาพของฮิลลารี คลินตัน ซึ่งรวมถึง "ทางเลือกสาธารณะ" ใหม่สำหรับการประกันสุขภาพสำหรับชาวอเมริกันบางคน อาจดึงดูดความสนใจจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งมากขึ้น

ตัวเลือกนี้จะเสนอแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลที่จะแข่งขันโดยตรงกับทางเลือกอื่นๆ ที่บริษัทประกันสุขภาพเอกชนเสนอ จะมีการจัดเตรียมผ่านการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางและของรัฐที่ดำเนินการภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ตัวเลือกสาธารณะอาจมีโครงสร้างคล้ายกับโปรแกรม Medicare ซึ่งเป็นโครงการประกันสุขภาพที่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาลกลางสำหรับผู้สูงอายุและผู้ทุพพลภาพบางประเภท

ในฐานะผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายการดูแลสุขภาพที่ได้ศึกษาและวิเคราะห์ความคุ้มครองการประกันมานานกว่า 20 ปี เราจะอธิบายทางเลือกสาธารณะโดยละเอียดยิ่งขึ้น

ตัวเลือกสาธารณะที่พิจารณาครั้งแรกในการอภิปรายของ ACA

การแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพภายใต้ ACA เป็นตลาดการแข่งขันที่บุคคลและครอบครัวที่มีรายได้เหนือระดับความยากจน แต่ไม่มีสิทธิ์เข้าถึงประกันที่นายจ้างสนับสนุน สามารถซื้อประกันส่วนตัวจากบริษัทต่างๆ ได้ NS แลกเปลี่ยน ยังให้เงินอุดหนุนระดับพรีเมียมสำหรับครัวเรือนที่มีรายได้ระหว่างหนึ่งถึงสี่เท่าของระดับความยากจนของรัฐบาลกลางหากพวกเขาไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ระดับความยากจนของรัฐบาลกลางแตกต่างกันไปตามขนาดครอบครัว สำหรับบุคคล ช่วงนี้มีตั้งแต่ 11,880 เหรียญสหรัฐ ถึง 47,520 เหรียญสหรัฐ

ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของ ACA 31 รัฐได้ขยาย Medicaid ไปสู่ผู้ใหญ่ที่มีรายได้ต่อปีต่ำกว่า 138 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง (น้อยกว่า 16,400 ดอลลาร์สำหรับบุคคล) ผู้อยู่อาศัยที่อยู่ต่ำกว่าระดับความยากจนใน 19 รัฐที่ไม่ได้ขยายโครงการ Medicaid จะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุน

ตัว Vortex Indicator ได้ถูกนำเสนอลงในนิตยสาร การอภิปราย นำไปสู่การผ่าน ACA ในปี 2010 สภาคองเกรสได้พิจารณาว่าจะอนุญาตให้เฉพาะ บริษัท ประกันเอกชนเท่านั้นที่จะเสนอความคุ้มครองหรือว่าจะรวม "ทางเลือกสาธารณะ" ไว้ในการแลกเปลี่ยนแต่ละครั้งหรือไม่ ในท้ายที่สุด ตัวเลือกสาธารณะไม่รวมอยู่ใน ACA ความกังวลรวมถึงผลกระทบของทางเลือกสาธารณะต่อการแข่งขันกับบริษัทประกันเอกชน นอก จาก นั้น บาง คน กังวล ว่า ตัวเลือก สาธารณะ จะ ให้ เงิน จ่าย แก่ แพทย์ และ โรง พยาบาล อย่าง ไม่ เพียงพอ.

ยังมีอีกหลายคนกังวลว่าตัวเลือกสาธารณะจะเร่งการเปลี่ยนไปใช้ระบบแบบจ่ายคนเดียว ระบบผู้ชำระเงินรายเดียวเป็นระบบที่รัฐบาลหรือหน่วยงานกึ่งรัฐบาลจัดให้มีการจัดหาเงินทุนสำหรับการดูแลสุขภาพสำหรับบุคคลที่มีสิทธิ์ทั้งหมด ข้อเสนอ “Medicare for All” ของ Bernie Sanders เป็นตัวอย่างล่าสุด

ตัวเลือกสาธารณะจะเป็นเป้าหมายหลักของ ACA โดยการขยายการประกันสุขภาพไปยังชาวอเมริกันให้ได้มากที่สุด โดยเสนอตัวเลือกความคุ้มครองเพิ่มเติมที่ยังไม่มีให้บริการในปัจจุบัน แต่ด้วยความขัดแย้งทางประวัติศาสตร์ของรัฐสภาต่อทางเลือกสาธารณะและ ACA เส้นทางที่มีแนวโน้มมากที่สุดสำหรับการประกันสุขภาพของประชาชนจะต้องผ่านรัฐ

การขยายทางเลือกการประกันสุขภาพสำหรับชาวอเมริกันจำนวนมากขึ้น

ฮิลลารี คลินตัน เพิ่งรับรอง สองรูปแบบ ของทางเลือกสาธารณะ ประการแรก เธอได้เสนอให้เพิ่มตัวเลือกการประกันสาธารณะในแต่ละการแลกเปลี่ยน เช่นเดียวกับข้อเสนอเดิมใน ACA

ประการที่สอง เธอได้เสนอให้อนุญาตผู้ที่มีอายุ 55-64 ถึง “ซื้อเข้า” ไปที่ Medicare ซึ่งหมายความว่าพวกเขาสามารถมีทางเลือกในการรับประกันสุขภาพด้วยวิธีนี้ สิ่งนี้ได้รับการพิจารณาด้วย แต่ไม่รวมถึงเมื่อสภาคองเกรสกำลังพัฒนา ACA รายละเอียดของข้อเสนอเหล่านี้ ที่สำคัญที่สุดคือระดับของเงินอุดหนุนสาธารณะที่ผู้คนจะได้รับและวิธีการชำระเงินของผู้ให้บริการสำหรับบริการของพวกเขา ยังไม่ได้ระบุ

ความสำเร็จของการแลกเปลี่ยนนั้นขึ้นอยู่กับการรักษาการแข่งขันที่เพียงพอระหว่างผู้ประกันตนในเบี้ยประกันภัย เครือข่ายผู้ให้บริการ และลักษณะแผนอื่นๆ ดังนั้น เหตุผลหลักสำหรับทางเลือกสาธารณะคือการจัดให้มี “แบ็คสต็อป” ในตลาดที่มีบริษัทประกันเพียงไม่กี่รายที่เสนอแผนการแลกเปลี่ยน กล่าวคือ หากบางพื้นที่มีราคาสูงเนื่องจากขาดการแข่งขันระหว่างบริษัทประกัน ประชาชนอาจหันไปใช้ทางเลือกสาธารณะแทน

ในการรับการลงทะเบียน แผนส่วนตัวน่าจะต้องเสนอเบี้ยประกันภัย การแบ่งปันต้นทุน เครือข่ายผู้ให้บริการ และระดับการบริการ อย่างน้อยที่สุดเท่าที่พึงประสงค์เช่นเดียวกับที่เสนอโดยตัวเลือกสาธารณะ การแบ่งปันต้นทุน คือจำนวนเงินที่บุคคลจ่ายสำหรับบริการบางอย่างที่ประกันไม่ครอบคลุม เช่น ค่าหักลดหย่อนและการชำระเงินร่วม

บทบัญญัติอื่นๆ ของ ACA ได้รับการออกแบบมาเพื่อลดผลกระทบบางประการของการแข่งขันที่ไม่เพียงพอต่อเบี้ยประกัน รัฐต้องอนุมัติเบี้ยประกันภัยที่เรียกเก็บค่าธรรมเนียมสมาชิก นอกจากนี้ บทบัญญัติของ ACA เรื่อง อัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ กำหนดให้แผนใช้จ่ายอย่างน้อย 80-85 เปอร์เซ็นต์ของรายได้พรีเมียมในการดูแลทางการแพทย์

อย่างไรก็ตาม ACA ไม่ได้กล่าวถึงผลกระทบโดยตรงอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการแข่งขันในตลาดที่จำกัด เช่น การบริการลูกค้าที่ไม่ดีหรือเครือข่ายผู้ให้บริการที่ไม่เพียงพอ มีการ ร้องเรียน เกี่ยวกับทั้งสอง การเพิ่มการแข่งขันจากตัวเลือกสาธารณะไปยังตลาดที่มีแหล่งส่วนตัวเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยอาจสร้างผลกระทบที่น่าพอใจ

นอกเหนือจากการเปลี่ยนแปลงพลวัตในพื้นที่ที่มีการแข่งขันกันเพียงเล็กน้อยระหว่างบริษัทประกันในการแลกเปลี่ยน พื้นที่ที่ไม่ค่อยมีใครรู้จักซึ่งทางเลือกสาธารณะอาจเป็นประโยชน์ในตลาดที่มี การแข่งขันผู้ให้บริการรายเล็กเช่นผู้ที่มีระบบสุขภาพหลักหนึ่งหรือสองระบบ บริษัทประกันเอกชนอาจไม่สามารถเจรจาเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยกับแพทย์และโรงพยาบาลในตลาดดังกล่าวได้ ส่งผลให้ได้เบี้ยประกันสูงแม้ว่าตลาดประกันภัยจะมีการแข่งขันสูง

แต่โปรแกรมประกันสาธารณะโดยทั่วไปจะจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยพิจารณาจากการพิจารณาของฝ่ายบริหาร ตารางค่าธรรมเนียม. ตราบใดที่ตารางค่าธรรมเนียมมีความเอื้อเฟื้อเพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการมีส่วนร่วมสูง เช่นเดียวกับเมดิแคร์ ตัวเลือกสาธารณะอาจให้วิธีการควบคุมราคาในตลาดที่ผู้ให้บริการจะมีอำนาจต่อรองที่ดีในการเจรจา

เมื่อบริษัทประกันออกจากตลาดบางแห่ง ทางเลือกสาธารณะอาจมีความสำคัญ

เนื่องจากขณะนี้เรามีประสบการณ์หลายปีภายใต้การแลกเปลี่ยน เราจึงสามารถประเมินมูลค่าที่เป็นไปได้ของทางเลือกสาธารณะอย่างเป็นรูปธรรมมากกว่าตอนที่ ACA กำลังร่างและอภิปราย

ใน 2016, 12.7 ล้านชาวอเมริกัน ได้รับการลงทะเบียนในแผนประกันเอกชนผ่านการแลกเปลี่ยน ACA สองเปอร์เซ็นต์ของพวกเขาอาศัยอยู่ในมณฑลที่มีบริษัทประกันเอกชนเพียงรายเดียวที่เสนอแผนการแลกเปลี่ยน และอีกร้อยละ 13 อาศัยอยู่ในมณฑลที่มีบริษัทประกันเพียงสองรายเท่านั้น

ได้รับการพัฒนาเช่นล่าสุด ประกาศโดย United Healthcare จากเจตนาที่จะออกจากการแลกเปลี่ยนของรัฐบางส่วนหรือทั้งหมดที่พวกเขาดำเนินการ ส่วนแบ่งของประชากรที่ครอบคลุมผ่านการแลกเปลี่ยนที่ต้องเผชิญกับทางเลือกของแผนจากผู้ประกันตนเพียงหนึ่งหรือสองรายอาจเพิ่มขึ้นเป็น 11 เปอร์เซ็นต์และ 18 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับในปี 2017

จากสิ่งที่เรารู้ในขณะนี้เกี่ยวกับการเข้าร่วมของผู้ประกันตน ตัวเลือกสาธารณะในเวอร์ชันที่จำกัดมากขึ้นจึงเป็นไปได้ โดยที่ตัวเลือกสาธารณะจะใช้เป็นทางเลือกสำรองเฉพาะในพื้นที่ที่การแข่งขันส่วนตัวถือว่าไม่เพียงพอหรือมีค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ

ประสบการณ์นี้ตรงกันข้ามกับโครงการผลประโยชน์ด้านยาของ Medicare Part D ซึ่งa แผนส่วนตัวจำนวนมาก เสนอโดย บริษัท ประกันภัยที่แข่งขันกันหลายรายตั้งแต่ เพื่อ 19 29 แผนในทุกภูมิภาคของประเทศ

ราคาป้ายเท่าไหร่คะ?

เนื่องจากรายละเอียดของข้อเสนอของฮิลลารี คลินตันสำหรับทางเลือกสาธารณะและการซื้อเข้าของ Medicare ยังไม่ได้รับการเปิดเผย จึงไม่สามารถประมาณการค่าใช้จ่ายงบประมาณของรัฐบาลกลางได้อย่างแม่นยำและระดับการครอบครองโดยสาธารณะ

อย่างไรก็ตาม เราสามารถสรุปผลเบื้องต้นได้หากเราคิดว่าข้อเสนอที่ยอมรับได้ทางการเมืองจะพยายามสร้างสนามเด็กเล่นที่มีระดับ นั่นจะเป็นสิ่งที่ไม่โปรดปรานหรือไม่ชอบทางเลือกสาธารณะเมื่อเทียบกับแผนส่วนตัว

ภายใต้ข้อเสนอสนามแข่งขันที่เท่าเทียมกัน เงินอุดหนุนระดับพรีเมียมที่ได้รับจากทุกครัวเรือนจะไม่ขึ้นอยู่กับว่าพวกเขาเลือกตัวเลือกสาธารณะหรือแผนส่วนตัว ดังนั้นต้นทุนหลักในงบประมาณของรัฐบาลกลางจะใกล้เคียงกับระบบที่มีบริษัทประกันเอกชนเท่านั้น สำหรับปี 2016 รัฐบาลกลางคาดว่าจะใช้เงินอุดหนุน 300 แสนล้านดอลลาร์สำหรับ การประกันสุขภาพ.

อย่างไรก็ตาม ผลกระทบรองอาจเกิดขึ้นได้หากทางเลือกสาธารณะส่งผลต่อเบี้ยประกันภัยหรือการลงทะเบียน เท่าที่เป็นทางเลือกสาธารณะ เพิ่มการแข่งขัน ในพื้นที่ที่มีบริษัทประกันเอกชนเพียงหนึ่งหรือสองแห่ง เบี้ยประกันจะลดลงโดยเฉลี่ย สิ่งนี้จะลดเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยของรัฐบาลกลางต่อผู้ลงทะเบียนซึ่งขึ้นอยู่กับแผน "เงิน" ที่แพงที่สุดเป็นอันดับสองในการแลกเปลี่ยน ด้วยการลดลงของเบี้ยประกันภัยหรือเพิ่มขึ้นในตัวเลือกที่มีตัวเลือกสาธารณะ การลงทะเบียนแลกเปลี่ยนโดยรวมอาจเพิ่มขึ้นเช่นกันเนื่องจากบางครัวเรือนที่ไม่ได้เลือกรับความคุ้มครองก่อนหน้านี้เข้าร่วมแผน

ในขณะที่นั่นจะเพิ่มค่าใช้จ่ายของรัฐบาลกลางอย่างไม่ต้องสงสัย แต่ก็จะปรับปรุงการบรรลุ วัตถุประสงค์หลักของ ACA ของการครอบคลุมที่เพิ่มขึ้น

เหตุใดจึงต้องเพิ่มการซื้อเข้า Medicare

A ซื้อเมดิแคร์ซึ่งผู้ที่มีอายุระหว่าง 55 ถึง 64 ปีสามารถเลือก Medicare ได้ อาจดูเหมือนไม่จำเป็นเมื่อรวมกับตัวเลือกสาธารณะที่เพิ่มเข้ามาในการแลกเปลี่ยน ตัวเลือกสาธารณะอาจมีโครงสร้างเป็นส่วนใหญ่ตามแนวทางของโปรแกรม Medicare และเปลี่ยนให้เป็น Medicare buy-in ที่มีให้สำหรับทุกวัยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

อย่างไรก็ตาม ตัวเลือกสาธารณะไม่จำเป็นต้องมีโครงสร้างเหมือนกับเมดิแคร์ ตัวอย่างเช่น อาจมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แคบ เช่น แผนส่วนตัวที่มีต้นทุนต่ำกว่าซึ่งเสนอให้ในการแลกเปลี่ยน หากไม่มีโครงสร้างเช่น Medicare ซึ่งมีตัวเลือกมากมาย การซื้อ Medicare อาจดึงดูดผู้สูงอายุที่มีความสัมพันธ์ในการดูแลที่มั่นคง

นอกจากนี้กลุ่มอายุ 55-64 ปียังทำประกันแพงกว่าลูกค้าแลกเปลี่ยนที่อายุน้อยกว่า หากเงินอุดหนุนสาธารณะสำหรับ Medicare buy-in ถูกตั้งไว้ที่ระดับเดียวกับเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมสำหรับแผนที่ซื้อจากการแลกเปลี่ยน นั่นหมายความว่าผู้สูงอายุที่เลือกซื้อ Medicare จะต้องเผชิญกับเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่า พวกเขาจะจ่ายค่าแผนแลกเปลี่ยน ดังนั้น การซื้อ Medicare อาจไม่ดึงดูดผู้สมัครที่มีศักยภาพจำนวนมาก เว้นแต่ว่าเงินอุดหนุนพิเศษจะเกินกว่าที่เสนอในการแลกเปลี่ยน แน่นอนว่าเงินอุดหนุนที่มากขึ้นจะเพิ่มค่าใช้จ่ายให้กับรัฐบาล

ตัวเลือกสาธารณะสามารถประกาศใช้จริงได้หรือไม่?

แม้ว่าทางเลือกสาธารณะอาจมีประโยชน์ทางการเงินสำหรับผู้บริโภคที่ต้องการความคุ้มครอง แต่โอกาสที่จะได้รับอนุมัติจากรัฐสภาก็ดูเหมือนจะไม่เป็นผลดีแม้ว่าฮิลลารี คลินตันจะได้รับเลือกในช่วงฤดูใบไม้ร่วงนี้ เว้นแต่ว่าพรรคเดโมแครตจะได้รับเสียงข้างมากจากวุฒิสภาและสภาผู้แทนราษฎรกลับคืนมา พวกเขาไม่น่าจะจัดให้มีการลงคะแนนเสียงเพียงพอสำหรับทางเลือกสาธารณะในการแลกเปลี่ยนการประกันภัยหรือตัวเลือกบายอินของ Medicare สำหรับผู้ใหญ่อายุ 55-64 ปี

โอกาสที่น่าจะเป็นไปได้มากขึ้นสำหรับรัฐแต่ละรัฐ เช่น แคลิฟอร์เนียหรือเวอร์มอนต์ เพื่อเสนอทางเลือกสาธารณะของตนเองและขออนุมัติจากรัฐบาลกลางในการดำเนินการดังกล่าวในการแลกเปลี่ยนตามรัฐ ดังนั้นโอกาสที่ดีที่สุดสำหรับทางเลือกสาธารณะอาจอยู่กับข้อเสนอของรัฐต่อฝ่ายบริหารที่เปิดรับเพื่อทดสอบแนวทางนี้

เกี่ยวกับผู้แต่ง

Richard Hirth ศาสตราจารย์ ภาควิชาการจัดการสุขภาพและนโยบายสาธารณะ มหาวิทยาลัยมิชิแกน

John Z. Ayanian ผู้อำนวยการสถาบันนโยบายและนวัตกรรมการดูแลสุขภาพ มหาวิทยาลัยมิชิแกน

บทความนี้ถูกเผยแพร่เมื่อวันที่ สนทนา. อ่าน บทความต้นฉบับ.

หนังสือที่เกี่ยวข้อง

at ตลาดภายในและอเมซอน